Belge Önizlemesi — A4
Tarih:
BAŞHEKİMLİĞİNE
HASTA:
KONU: Yasal sınırları aşan ilave ücretin iadesi talebidir.
AÇIKLAMALAR: tarihinde hastanenizde almış olduğum sağlık hizmeti karşılığında, SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) hükümleriyle belirlenen yasal oranın çok üzerinde 'ilave ücret' tahsil edilmiştir.
TALEP: SGK mevzuatına aykırı olarak haksız yere tahsil edilen fazla ücretin tarafıma iadesini, aksi halde SGK ve Tüketici Hakem Heyetine başvuracağımı bildiririm.
Hasta
İmza
Kısayollar