Engelli Raporu Başvurusu
Sağlık kurulu raporu başvurusu için resmi dilekçenizi hazırlayın.
Formu Doldurun
Güvenli ve Anonim
... BAŞHEKİMLİĞİNE (Sağlık Kurulu Birimi)
BAŞVURU SAHİBİ: ... (T.C.: ...)
Hastanemiz bünyesindeki Sağlık Kurulu'nca incelenerek engellilik durumumun tespitini ve ... amacıyla kullanmak üzere tarafıma bir sağlık kurulu raporu verilmesini arz ederim.
Saygılarımla,
İmza: ...
Ad Soyad: ________________
T.C. Kimlik No: ___________
İmza: